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Arritmias y Muerte Súbita en la Enfermedad de Chagas

Arrhythmias and sudden death in chagas disease

Iván Mendoza*, Federico Moleiro*, Juan Marques*, Iván Mendoza Britto * (ivanjm@cantv.net)
* Section of Cardiology. Tropical Medicine Institute. Central University of Venezuela.

 

Abstract


American Trypanosomiasis or Chagas’ disease is an important problem of public health affecting 20 million people in Latin America. Chronic progressive heart disease develops in aproximately 20 to 40% of infected persons. Chagas’ heart disease is one of the leading causes of sudden death after coronary heart disease.
Chagas’ heart disease is now a widen problem as a result of immigration. The transmission of Chagas’ disease via blood transfusion is not confined to countries where the disease is endemic. The migration of persons infected by Trypanosoma cruzi poses a public health problem even for countries where the disease is not transmitted by vector. Most of the Latin American immigrant with Chagas’ heart disease living in United States and Europe are either undiagnosed or misdiagnosed as having either idiopathic cardiomiopathy or coronary artery disease.
The severity of ventricular arrhythmias tends to correlate with the degree of left ventricular dysfuntion. However, it is not uncommon to have patients with ventricular tachycardia who have well preserved global ventricular perfomance. Ventricular arrhythmias of Chagas’ heart disease are one of the most demanding models on which an antiarrhythmic drug can be tested. Proarrhythmia is common due to the coexistence of heart failuire and multiple electrophysiologic abnormalities including sinus node dysfunction, intraventricular and atrioventricular conduction abnormalities, severe multiform ventricular arrhythmia, abnormal Q waves and altered ST segment and T wave abnormalities. Conventional antiarrhythmic agents except amiodarone may increase the risk of ventricular fibrillation, or agravate a preexistent cardiac failure. Even more, a new syndrome is reported in patients with Chagas’ disease with the following characteristics: 1- right bundle branch block; 2- ST segment elevation in right precordial leads; 3- sustained or nonsustained right ventricular outflow tract tachycardia; 4- In some chagasic patients this electrocardiographic pattern can be evoked by ajmaline or performing high right precordial leads or right chest traditional leads.
Prevention of arrhythmic death is an important but elusive goal of treatment. Approximately, half of the patients with Chagas’ heart disease died suddenly. The mechanisms of sudden death in Chagas’ disease include ventricular fibrillation or tachycardia, severe bradyarrhythmia, embolic complication and exceptionally spontaneous ventricular rupture.


Key words:

Chagas disease, sudden death, American Tripanosomiasis

Enfermedad de Chagas como un Importante Problema de Salud Pública


En Latino América 20 millones de personas sufren de enfermedad de Chagas y 90 millones habitan en zonas de riesgo para sufrir la enfermedad (1). Es la causa más común de miocardiopaía dilatada en los países donde es endémica y responsable del 30 % de todas las muertes y más del 60% de las muertes cardiovasculares en las zonas endémicas (2,3).
La forma crónica se desarrolla en aproximadamente 20 a 40 % de los pacientes infectados (4,5). Esta fase crónica se manifiesta por miocardiopatía debida a múltiples zonas de daño tanto en el miocardio, como en el sistema de conducción (4,5).
Como resultado de la inmigración, la enfermedad de Chagas no es un problema solamente en los países donde es endémica sino que ha pasado a ser un problema de salud especialmente en Estados Unidos y Europa (6). Los dos puntos más importantes en salud pública en Estados Unidos, Canadá y Europa, relacionados con enfermedad de Chagas son (6):

1.- Como prevenir la transmisión de la enfermedad por vía sanguínea.
2.- La detección y cuidado médico de los pacientes con la enfermedad crónica.

Factores Predisponentes para las Arritmias en Miocarditis Crónica Chagásica


Tomando en cuenta la teoría de Coummel, la aparación de las arritmias depende de la relación entre:

1.-Sustrato : Dado por el daño multifocal tanto en el miocardio como en el sistema de conducción (4,5) que llevan a la dilatación y disfunción ventricular además del aneurisma de la punta, todos ellos factores que afectan el pronóstico (4,5).
2.- Desencadenante o disparador: Dentro de los potenciales disparadores encontramos: a) la alteración del balance autonómico (7) b) disfunción endotelial (8).
El proceso inflamatorio local pudiese jugar un papel tanto de sustrato como de disparador. Una hipótesis plantea que el daño directo del parásito es seguido por una alteración del sistema auto inmune que perpetuaría el daño miocárdico y microvascular (9). Estudios en animales han demostrado que se presentan mecanismos de activación de CD4+, linfocitos T, macrófagos y citokinas en la infección crónica ((9).

Dispersión del QT

Nuestro grupo analizó la dispersión del QT en diferentes estadios de la miocarditis crónica chagásica. Se tomaron cinco grupos, 1 control sin enfermedad de Chagas, grupo I con MG (+), ECG normal y Holter sin arritmia ventricular, grupo II con MG (+) ECG anormal y Holter normal , grupo III ECG anormal y Holter con extrasistoles ventriculares Lown 1-3, grupo IV ECG anormal, Holter con presencia de TV. Se evidencio que la dispersión del QT y del QTc, del JT y del JTC resulta significativamente incrementada en los grupos III y IV de la enfermedad (fÍgura 1).

figura 1

Figura 1. Medición de la dispersión de la repolarización ventricular en diferentes grados de la enfermedad de Chagas

Aún cuando las alteraciones morfológicas pudiesen producir zonas con diferentes grados de repolarización, algunos autores, al estudiar pacientes diabéticos, han sugerido que la disfunción autonómica por sí sola, pudiese originar dispersión del QT (11). Para Kearny y colaboradores(12), en insuficiencia cardíaca leve a moderada, CF 2-3, los mejores predictores de muerte súbita son: presencia de TV no sostenida, el incremento de la relación cardiotoraxica, el aumento de la duración del QRS y el aumento de la dispersión del QTc. Otros autores han demostrado que la dispersión del QT aumentada puede ser relacionada con un incremento del riesgo de TV, aún en pacientes tratados con amiodarona (13), sin embargo sigue existiendo controversia sobre el valor predictivo de este parámetro (14).

Arritmias Presentes en la Miocarditis Crónica Chagásica
TAQUICARDIA VENTRICULAR


La severidad de la arritmia ventricular tiende a correlacionarse con la severidad de la disfunción ventricular (15), sin embargo no es poco común encontrar pacientes con taquicardia ventricular con función ventricular conservada, pero con alteraciones de la motilidad regional (15,16).
Las arritmias ventriculares complejas parecen ser más frecuentes en la miocarditis chagásica que en otras formas de miocardiopatía, sin embargo no hay estudios comparativos adecuados que permitan asegurar esta creencia (15).

Hay evidencia creciente que muestra que el sustrato de la taquicardia ventricular sostenida en la enfermedad de chagas es la presencia de circuitos de macroentrada dentro de las áreas de acinesia o discinesia en las diferentes regiones del músculo cardíaco, tanto en el ventrículo izquierdo como en el derecho, incluyendo el tracto de salida del mismo (16).


Las arritmias ventriculares son la principal causa de muerte en los pacientes chagásicos (16.) Aún cuando ocurre más frecuentemente en pacientes con disfunción ventricular y/o aneurisma de la punta, esta también puede ser la primera manifestación de la enfermedad (17). La potencial severidad de la arritmia ventricular se relaciona con la extensión y severidad de la enfermedad miocárdica (15,17). La taquicardia ventricular está presente en 10% de los pacientes con anormalidades moderadas de motilidad de la pared ventricular y en 56% de los que presentan alteración severa de la misma o aneurismas sin insuficiencia cardiaca (16,18). En los casos de insuficiencia cardiaca severa la taquicardia ventricular está presente en un 87% de los casos (16,18). Clínicamente, los pacientes con taquicardia ventricular tienen con más frecuencia hemibloqueo anterior izquierdo o bloqueo bifascicular, más que bloqueo de rama derecha aislado, y tienen una mayor incidencia de anormalidades primarias del segmento ST y de la onda T(15,16).


Los ectópicos ventriculares tienen usualmente morfología de bloqueo de rama derecha con eje hacía arriba, lo cual evidencia origen en la punta del ventrículo izquierdo (16). Los sitios de origen de la taquicardia ventricular están típicamente en el ventrículo izquierdo o en el septum, pero puede ser múltiples y frecuentemente se localiza en las áreas donde existen alteraciones de la motilidad (15,16).

BLOQUEO DE RAMA DERECHA CON ELEVACIÓN DEL ST EN V1-V3 Y TAQUICARDIA DEL TRACTO DE SALUDA DEL VD EN MIOCARDITIS CHAGASICA. UN NUEVO SÍNDROME.


En 1992, Brugada y Brugada (19) reportaron el síndrome clínico y electrocardiográfico que lleva su nombre. Este síndrome es caracterizado por bloqueo de rama derecha y elevación del segmento ST en las precordiales derechas, arritmias potencialmente letales y muerte súbita. En 1996 Conrado y colaboradores reportaron algunos casos de con miocardiopatía familiar que afecta predominantemente él VD y el sistema de conducción (20). Nuestro grupo reporto por primera vez en el año 1984 (21) que en algunos pacientes con enfermedad de chagas se presenta: 1.- Bloqueo de rama derecha 2.- elevación del segmento ST en las precordiales derechas 3.- Taquicardia ventricular sostenida o no sostenida con origen en el tracto de salida del VD, pero no tan severa y letal como la descrita en el síndrome de Brugada. En algunos pacientes estos hallazgos ECG pueden ser evocados con el uso de ajmalina o realizando derivaciones precordiales altas o precordiales derechas (21-23). El año 2006 nuestro grupo reporto por primera vez en un grupo familar la presencia de desnivel positivo del ST de V1 a V3 con BRDHH en pacientes con miocarditis chagásica crónica (MCH), que recuerda el síndrome de Brugada sin embargo con ausencia de arritmias malignas (24,25). 7/8 con MG (+) presentan elevación del ST en precordiales derechas con bloqueo de rama derecha (87% vs 1% en la literatura) (fígura 2), mientras que los 5 casos con MG (-) no presentaron la alteración. Otras caracteristicas importantes de este grupo familiar es la presencia de bradiarritmia y la ausencia de aneurisma del VD. Como mecanismo posible estaría la interacción del trypanosoma cruzi con el canal de sodio dependiente del gen SCN5A.

figura 2

Figura 2: Electrocardiograma de uno de los miembros de la familia con el síndrome familiar resultado de la posible interacción de la enfermedad de Chagas con mutaciones del SCN5A

 

Muerte Súbita

La enfermedad de chagas es una de las principales causas de muerte súbita después de la enfermedad arterial coronaria. La causa de muerte en la enfermedad de chagas es súbita en un 50% de los casos, por insuficiencia cardiaca en un 40% y por embolismo cerebral en un 10% (5,26-28). La muerte súbita es el evento terminal más frecuente en la enfermedad de chagas, independientemente del estadio de la misma. Los pacientes que mueren súbitamente tienen en general un menor daño estructural que aquellos que fallecen por insuficiencia cardiaca, presentando además arritmias ventriculares más complejas y sostenidas en el monitoreo ECG ambulatorio (5,20,29).
La frecuencia de la muerte súbita debida a enfermedad de Chagas, tiende a ser subestimada en muchos casos. Esto está basado en las autopsias de victimas de accidente de transito y muertes inexplicadas, que muestran que en las zonas endémicas la enfermedad de chagas es frecuentemente el único hallazgo (20).
Los mecanismos de muerte súbita en la enfermedad de chagas son (28):

1.- Taquicardia o Fibrilación Ventricular.
2.- Bradiarritmia severa.
3.- Complicaciones embólicas severas.
4.- Excepcionalmente ruptura espontánea del aneurisma ventricular.

Aproximadamente la mitad de las victimas de muerte súbita por enfermedad de Chagas son totalmente asíntomáticas antes de la muerte, siendo esta la primera manifestación de la enfermedad (28). De estos casos la mayoría presenta alteraciones del miocardio y del sistema de conducción (28). En solo 6% de los casos se encuentra alteración mínima del miocardio (9,28). La importancia de la proarritmia queda expresada en nuestro reporte sobre pacientes con enfermedad de chagas que murieron durante el monitoreo ECG ambulatorio (28). De 10 pacientes con enfermedad de chagas que murieron súbitamente durante el monitoreo, 6 (60%) presentaron como evento terminal la torsades des pointes, la cual estuvo relacionada con el uso de antiarrítmicos del tipo IA. En 3 casos (30%) la arritmia presente fue la taquicardia ventricular y en un caso la causa de muerte fue un bloqueo A-V (fígura 3)

figura 3

Figura 3: Causas de muerte súbita en la enfermedad de Chagas

Ritmo Circadiano de la Muerte Súbita en La Enfermedad de Chagas

Comparando los resultados de nuestros estudios de ritmo circadiano de la muerte súbita (30,31), podemos ver como existe una diferencia encuanto al horario de la presentación de la muerte súbita en los pacientes chagásicos comparados con los no chagasicos. Mientras los no chagásicos presentan una mayor incidencia de muerte súbita en horas de la mañana, los chagásicos la presentan en horas de la noche (fígura 4).

figura 4

I.Mendoza, J.Marques, F. Moleiro, I.Mendoza-Brito, F.Misticcio, A.Matheus, A.Octavio, J.Terán Avances Cardiológicos 26 (1); S81, 2006
Figura 4: Ritmo circadiano de la muerte súbita en la enfermedad de Chagas comparado con pacientes no chagásicos.

La diferencia de patrón resulta estadísticamente significativa (fígura 5). Las razones por lo cual esto ocurre no está claro, pero podemos hipotetizar cierta relación entre la disfunción autonómica y este cambio de ritmo circadiano.

figura 5


Proarritmia

La proarritmia es frecuente en la enfermedad de chagas (20,26,29). Los agentes antiarrítmicos convencionales a excepción de la amiodarona, pueden incrementar el riesgo de fibrilación ventricular o agravar una insuficiencia cardiaca pre-existente (26,29). Esta alta susceptibilidad a la proarritmia puede ser por la presencia de la disfunción ventricular junto con múltiples alteraciones electrofisiológicas que incluyen:

1.- Disfunción del nodo sinusal.
2.- Alto porcentaje de afectación del sistema de conducción que originan anormalidades ECG de bloqueo de rama derecha y/o bloqueo de subdivisión anterior de la rama izquierda. Estas alteraciones del sistema de conducción se encuentran en un 40 a 80 % de los casos con enfermedad cardiaca (25,29) y se desarrollan aproximadamente 10 a 20 años después de la infección (2,5).
3.- Alta frecuencia de arritmia ventricular multiforme.
4.- Alta frecuencia de bloqueo A-V.
5.- Onda Q anormal.
6.- Anormalidades del segmento ST y de la onda T.
7.- Disfunción autonómica.

Por esto, la enfermedad de chagas es sin duda el modelo más exigente para la evaluación de las drogas antiarrítmicas (26,27). Como descrito antes, en nuestra casuistica que se corresponde a una época donde la quinidina era el antiarrítmico

Tratamiento de las Arritmias Ventriculares en La Enfermedad de Chagas

Las taquiarritmias ventriculares son sin duda la complicación más severa y más difícil de tratar en la enfermedad de chagas. La prevención de la muerte arritmica es sin duda una meta importante pero difícil de alcanzar. A pesar del amplio uso de antiarrítmicos en pacientes con enfermedad de chagas, no hay un claro consenso sobre las indicaciones, eficacia y escogencia de los agentes disponibles, aún cuando existe la propuesta del Grupo USCAS Sudamericano (15).
Para pacientes con extrasistoles ventriculares asintomáticas o TV no sostenida, ninguna terapia antiarritmica ha demostrado mejorar la sobrevida (10,15). El estudio GESICA incluyo a pacientes con miocarditis chagásica, mostrando que la amiodarona a bajas dosis en efectiva en reducir la mortalidad e ingresos al hospital en pacientes con insuficiencia cardiaca severa, independientemente de la presencia de arritmias ventriculares complejas (18), sin embargo el número de pacientes chagásicos es muy pequeño para llegar a una conclusión. Aún cuando no se han realizado estudios controlados con drogas antiarritmicas en pacientes chagasicos con TV hemodinamicamente tolerada, lo cierto es que estos pacientes son generalmente tratados con amiodarona (15,33). Los pacientes con alto riesgo de muerte súbita probablemente se beneficien del uso del desfibrilador implantable, pero su uso esta limitado por las implicaciones socio-económicas (1010,12,29,32). Un estudio reciente mostro que el uso de desfibriladores no parece prolongar la sobrevida en los pacientes con Chagas comparado con los antiarritmicos (34). La aneurismectomía o la ablación por criocirugía han sido indicadas en pacientes con TV refractaria (30). La taquicardia ventricular sostenida puede ser susceptible de ablación por radiofrecuencia en grupos selectos de pacientes (35,36).


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